O que é um contrato de saúde

Um contrato de saúde é um acordo juridicamente vinculativo que rege a forma como os cuidados são prestados, pagos, dotados de pessoal, aprovisionados ou documentados, e que, além do direito comum dos contratos, tem de cumprir a regulação específica do setor da saúde. É a segunda metade desta frase que o distingue de um acordo comercial comum. Uma subscrição de software só precisa de ser um contrato válido. Uma convenção com o Serviço Nacional de Saúde (SNS) tem de ser um contrato válido e respeitar regras de incompatibilidade próprias: os profissionais vinculados ao SNS não podem celebrar convenções, deter funções de gerência nem ser titulares de mais de 10% do capital de entidades convencionadas, por si, pelos cônjuges ou por ascendentes e descendentes do primeiro grau [1].

"Contrato de saúde" não é o nome de um documento único. É uma categoria que agrupa instrumentos muito diferentes, e em Portugal essa diversidade nota-se por uma razão estrutural: antes de contratar seja com quem for, um estabelecimento prestador de cuidados de saúde tem de estar licenciado e registado junto da Entidade Reguladora da Saúde (ERS) [2]. A licença é anterior ao contrato e condiciona-o. A pergunta útil é quase sempre qual o acordo concreto que está em causa e sobre que título assenta.

Designações, abreviaturas e sinónimos em uso

A categoria tem vários nomes que significam o mesmo. Contrato de saúde, contrato na área da saúde e contrato assistencial são usados indistintamente. A palavra "convenção" é a mais carregada: designa o contrato através do qual um prestador privado presta cuidados a utentes do SNS, ao passo que o contrato equivalente com o Instituto de Proteção e Assistência na Doença (ADSE), com um subsistema ou com uma seguradora costuma chamar-se "acordo". São instrumentos com partes, preços e regimes jurídicos distintos.

Dentro da categoria, estes são os instrumentos que mais frequentemente serão apresentados, com as abreviaturas em uso:

Instrumento	Abreviatura habitual	O que regula
Contrato de prestação de cuidados de saúde	sem abreviatura habitual	A relação entre o prestador e o utente, que se constitui de facto, sem documento assinado
Convenção com o SNS	convenção	A prestação de cuidados a utentes do SNS por entidades externas, por procedimento específico ou por adesão a clausulado tipo
Contrato-programa	sem abreviatura habitual	A produção contratada, os objetivos e o financiamento das entidades públicas do SNS
Acordo com a ADSE, subsistema ou seguradora	acordo	Tabelas de preços, autorizações prévias, prazos de faturação e permanência na rede
Contrato individual de trabalho ou vínculo de emprego público	CIT	A relação laboral do pessoal clínico, consoante a natureza da entidade empregadora
Contrato de prestação de serviços com profissional de saúde	sem abreviatura habitual	A colaboração sem vínculo laboral, com risco real de requalificação
Contrato com subcontratante	contrato do artigo 28.º do Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD)	O tratamento de dados de saúde por um fornecedor por conta do responsável
Contrato financeiro de ensaio clínico	sem abreviatura habitual	Obrigações do promotor e do centro, orçamento, publicação e direitos sobre os dados
Contrato público de aquisição de bens ou serviços	contrato ao abrigo do Código dos Contratos Públicos (CCP)	As compras das entidades públicas, sujeitas a esse código
Apólice de responsabilidade civil profissional	RC profissional	A cobertura de danos decorrentes da prestação de cuidados
Licença de funcionamento e registo na ERS	licenciamento	O pressuposto administrativo de toda a atividade contratada

Duas designações prestam-se a confusão. Além do par convenção e acordo, o termo "contrato-programa" designa o instrumento de financiamento das entidades públicas do SNS e não a contratação de um prestador externo, que passa por convenção. No aprovisionamento repete-se a mesma ambiguidade entre o acordo-quadro do CCP e o contrato-quadro que os fornecedores internacionais apresentam como master service agreement. Convém confirmar a qual deles a contraparte se refere antes de arquivar o documento.

Finalidade e utilizações correntes de um contrato de saúde

Os contratos de saúde fazem o que os contratos fazem em qualquer setor, ou seja, fixam as condições de uma troca, mas carregam uma segunda função que os restantes acordos comerciais não têm: determinam se uma atividade é admissível, se é faturável e se a relação económica que a rodeia resiste a uma fiscalização posterior.

Essa segunda função explica quase tudo o que nestes contratos parece invulgar. O regime jurídico das convenções não se limita a fixar preços: define quem pode ser parte, como se adere e que incompatibilidades se aplicam, incluindo a proibição de os profissionais vinculados ao SNS celebrarem convenções ou deterem participações relevantes em entidades convencionadas [1]. As convenções de âmbito nacional são contratadas pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e vinculam todas as administrações regionais, o que significa que o clausulado que se assina foi definido a montante e não se negoceia caso a caso.

Do lado do doente, o princípio inverte-se. A relação constitui-se de facto e dela decorrem deveres que nenhum contrato comercial reduz. O acesso a dados pessoais de saúde rege-se pelo princípio da necessidade de conhecer a informação, o tratamento cabe a profissionais sujeitos a sigilo, o acesso faz-se por meios eletrónicos com registo, e o titular dos dados deve ser notificado dos acessos à sua informação de saúde [3]. Essa regra de rastreabilidade não é uma boa prática interna: é uma exigência legal que só se cumpre se o contrato com o fornecedor do sistema clínico a suportar.

As utilizações correntes decorrem daqui:

• Receber. Convenções com o SNS para a atividade convencionada, contratos-programa para as entidades públicas, e acordos com a ADSE, subsistemas e seguradoras para a atividade privada em rede [1].
• Comprar capacidade clínica. Contratos individuais de trabalho, vínculos de emprego público, contratos de prestação de serviços com profissionais e contratos com empresas de trabalho temporário na saúde cobrem quem presta os cuidados.
• Comprar tudo o resto. Equipamento e manutenção, dispositivos médicos e consumíveis, sistemas de informação clínica, meios complementares de diagnóstico, logística, alimentação e gestão de resíduos hospitalares.
• Movimentar dados. Contratos com subcontratantes ao abrigo do artigo 28.º do RGPD, completados pelas regras nacionais sobre tratamento de dados de saúde [3], e integração com o Registo de Saúde Eletrónico previsto no Estatuto do SNS [4].
• Entrar no sistema. O licenciamento e o registo do estabelecimento junto da ERS são pressupostos da atividade, com tipologias e requisitos próprios por área de prestação [2]. Uma licença desatualizada compromete todos os contratos assistenciais a jusante.

Partes de um contrato de saúde

Quem assina depende inteiramente do instrumento, e as designações das partes não são intermutáveis.

Prestadores. Unidades locais de saúde e hospitais do SNS, hospitais e clínicas privadas, unidades do setor social e misericórdias, laboratórios e centros de diagnóstico, unidades de medicina física e de reabilitação, unidades de cuidados continuados, farmácias e profissionais em prática isolada. A mesma entidade pode ser compradora num contrato e prestadora no seguinte.

Financiadores. O SNS através da ACSS e das administrações regionais, a ADSE e os restantes subsistemas públicos, as seguradoras e os planos de saúde privados, e o próprio utente na parte que lhe cabe e nos cuidados fora do perímetro público ou convencionado.

Utentes. O utente é parte na relação de prestação de cuidados e titular dos direitos de informação, consentimento e acesso ao processo clínico. O que não negoceia é o preço, fixado entre financiador e prestador.

Fornecedores. Titulares de autorização de introdução no mercado e distribuidores de medicamentos, fabricantes de dispositivos médicos, fornecedores de sistemas de informação clínica, prestadores de alojamento de dados, empresas de serviços gerais e empresas de trabalho temporário.

Ordens profissionais. A Ordem não assina o contrato, mas a inscrição, a idoneidade e o cumprimento das regras deontológicas são condições que o contrato pressupõe. Um profissional com inscrição suspensa incumpre uma condição contratual mesmo que ninguém a tenha verificado.

Autoridades, de forma indireta. Nenhuma autoridade assina o contrato, mas várias estão lá dentro. A ERS licencia, regista e supervisiona os estabelecimentos [2]. A Comissão Nacional de Proteção de Dados fiscaliza o tratamento de dados pessoais. A Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED) supervisiona a publicidade e a promoção de medicamentos, incluindo a proibição de benefícios a profissionais de saúde [5]. A ACSS contrata as convenções de âmbito nacional [1].

Uma consequência prática: a entidade com quem se negoceia muitas vezes não é a que paga nem a que fiscaliza. Numa convenção nacional, o clausulado vem da ACSS, a faturação é conferida pela administração regional e a supervisão da qualidade cabe à ERS. Num acordo com uma seguradora, a apólice do utente pode exigir autorização prévia que nem o prestador nem o utente controlam. Convém verificar quem pode invocar o contrato e quem pode recusar uma fatura antes de assumir quem é a contraparte.

Cláusulas relevantes de um contrato de saúde

Estas são as estipulações que mais frequentemente acabam por ser decisivas. Descreve-se o que estas cláusulas fazem; não é aconselhamento jurídico sobre um acordo concreto.

Tabelas de preços e revisão. O preço está quase sempre num anexo e não no corpo do contrato, e o anexo muda com mais frequência do que o contrato. Importa apurar se a tabela é fixa, indexada a uma tabela publicada, ou revisível por decisão unilateral após aviso, e confirmar que cada linha de atividade está coberta pela licença do estabelecimento [2].

Volumes, plafonds e autorizações prévias. Nas convenções e nos acordos com seguradoras é frequente existirem limites de volume, requisitos de referenciação e autorizações prévias. A cláusula que interessa é o que acontece quando o limite é atingido ou quando a autorização é recusada depois de o cuidado ter sido prestado, porque é aí que a prestação deixa de ser faturável.

Incompatibilidades e conflitos de interesses. No setor convencionado, as regras de incompatibilidade aplicam-se a pessoas e a participações sociais, incluindo cônjuges e familiares em linha reta do primeiro grau [1]. São condições de validade da relação, não formalidades declarativas, e devem ser reconfirmadas quando muda a estrutura societária.

Relações com a indústria. É proibido, no âmbito da promoção de medicamentos, conceder, oferecer ou prometer aos profissionais de saúde qualquer bem ou direito avaliável em dinheiro, seja a título de prémio, patrocínio, subsídio ou honorários, com exceções estritas para objetos de valor insignificante e para a remuneração de serviços efetivamente prestados [5]. O contrato tem de descrever um serviço real e proporcionado à contrapartida.

Proteção de dados. Quando um fornecedor trata dados por conta do prestador, o artigo 28.º do RGPD exige um contrato escrito que fixe o objeto, a duração, as medidas de segurança, o recurso a subcontratantes, a assistência no exercício de direitos, a notificação de violações e o destino dos dados no final. Às regras europeias somam-se as nacionais sobre acesso por necessidade de conhecer, sigilo profissional, acesso por meios eletrónicos com registo e notificação do titular [3]. Para fornecedores norte-americanos costuma surgir um segundo documento; o guia do business associate agreement explica que instrumento é e quando aparece.

Cobertura de responsabilidade. Convém verificar a cobertura de ambas as partes, os capitais por sinistro e por anuidade, a retroatividade, e quem responde perante o utente quando o cuidado é prestado por um profissional externo dentro das instalações do prestador.

Duração, renovação e cessação. Importa separar três coisas: a denúncia com pré-aviso, a resolução por incumprimento e o eventual prazo de sanação, e as obrigações de continuidade de cuidados que sobrevivem à cessação. Nos contratos públicos, a duração, as prorrogações e as modificações em execução estão limitadas pelo CCP, pelo que uma prorrogação livremente acordada pode ser inválida [6].

Níveis de serviço. Os contratos de informática, sistema de informação clínica, faturação e serviços externalizados incluem em regra compromissos de disponibilidade, prazo de resolução ou tempo de resposta. Num hospital isto não é um detalhe comercial, porque uma indisponibilidade prolongada afeta diretamente a prestação de cuidados. Ver o que é um service level agreement (SLA) para perceber como estes compromissos são construídos e medidos.

Datas e marcos importantes do ciclo de vida

Os contratos de saúde têm mais obrigações associadas a uma data do que a maioria dos acordos comerciais, e várias delas não constam da página de assinaturas.

Validade da licença de funcionamento. O licenciamento e o registo na ERS acompanham a atividade ao longo do tempo, com alterações a comunicar sempre que muda a tipologia, a localização ou o responsável técnico [2]. É a data a olhar primeiro, porque dela dependem todos os contratos assistenciais.

Data de eficácia e data de operacionalidade. Uma convenção pode estar assinada enquanto o prestador ainda não está ativo nos sistemas de faturação, ou enquanto uma valência ainda não foi aberta. Os cuidados prestados nesse intervalo são frequentemente devolvidos. Convém registar as duas datas em separado.

Renovação automática e janela de denúncia. Os contratos de informática, equipamento e serviços gerais renovam-se muitas vezes de forma automática, salvo denúncia com um número determinado de dias de antecedência. É a janela de denúncia que conta, não a data de renovação, e costuma fechar-se entre três e seis meses antes.

Vencimento de apólices e de inscrições. Apólices de responsabilidade civil, inscrições nas ordens profissionais, certificações e verificações periódicas de equipamentos são condições contratuais com prazo. As respetivas datas pertencem ao processo do contrato mesmo que sejam geridas por outra área.

Prazos de notificação que não se podem falhar. Uma violação de dados pessoais deve ser notificada à autoridade de controlo no prazo de 72 horas. O contrato com o subcontratante tem de o obrigar a informar com antecedência suficiente para que esse prazo continue a ser alcançável.

Prazos de conservação. Não existe um prazo único de conservação da documentação clínica em Portugal: os prazos resultam de diplomas dispersos e variam com o tipo de documento e a finalidade do tratamento, e a própria ERS publicou uma nota informativa com as tabelas aplicáveis [7]. A conservação contabilística e fiscal segue um calendário próprio. São relógios distintos, e um único critério interno não os substitui.

Riscos e erros frequentes

Tomar o PDF assinado pelo acordo completo. As convenções e os contratos públicos remetem para clausulados tipo, tabelas de preços, circulares informativas e manuais de faturação, que mudam por publicação e não por adenda. Quem arquiva apenas o documento assinado fica com a parte pequena.

Contratar para além do âmbito da licença. Se o contrato inclui uma valência não coberta pelo licenciamento do estabelecimento, a atividade é irregular ainda que o contrato esteja assinado e executado [2].

Perder a janela de denúncia em vez da data de renovação. Marcar o aniversário de um contrato de renovação automática é a data errada. Quando chega, o prazo para denunciar está normalmente esgotado e o período já se renovou.

Não reconfirmar as incompatibilidades depois de uma alteração societária. As regras do setor convencionado seguem as pessoas e as participações, incluindo as de cônjuges e familiares em linha reta do primeiro grau [1]. Uma entrada de capital ou uma nomeação para a gerência pode tornar irregular uma convenção que era válida no momento da assinatura.

Aceitar benefícios da indústria sem um serviço documentado. A proibição abrange prémios, patrocínios, subsídios e honorários, e as exceções são estritas [5]. Um contrato que não descreva um serviço concreto e proporcionado não sustenta o pagamento.

Um contrato com subcontratante que para no primeiro fornecedor. O artigo 28.º do RGPD obriga a transferir as mesmas obrigações para os subcontratantes seguintes. Um contrato assinado com um fornecedor de sistema clínico que entrega discretamente o alojamento a terceiros não é cobertura.

Contratar sistemas que não suportam o registo de acessos. Se a solução não regista quem acedeu a que informação nem permite notificar o titular, o cumprimento das regras de acesso a dados de saúde fica dependente de processos manuais [3]. Essa capacidade deve constar do contrato, não da apresentação comercial.

Confundir prestação de serviços com contrato de trabalho. Quando as condições reais revelam subordinação e integração na organização, o contrato pode ser requalificado, com consequências contributivas e contraordenacionais para o prestador. A redação não sustenta o que a prática contradiz.

Planear a eliminação documental com uma regra única. Um critério contabilístico não cobre os prazos aplicáveis à documentação clínica, que variam por tipo de documento [7].

Não haver um proprietário único. Na maioria das organizações, as convenções estão na direção ou na área financeira, os contratos de pessoal nos recursos humanos, os contratos com subcontratantes no encarregado de proteção de dados, os procedimentos de aquisição no aprovisionamento e as apólices no departamento jurídico. Ninguém tem a lista completa, por isso ninguém repara quando uma parte caduca.

Tipos de contrato relacionados

• Business associate agreement. O equivalente norte-americano do contrato com subcontratante, imposto pela regulação HIPAA. Aparece assim que um fornecedor ou um promotor de ensaios norte-americano trata dados de saúde, em acréscimo e não em substituição do contrato ao abrigo do artigo 28.º do RGPD. Ver o guia do business associate agreement.
• Master service agreement. O contrato-quadro internacional usado em tecnologia e outsourcing, sob o qual se executam encomendas sucessivas. Numa entidade pública colide com o regime dos acordos-quadro e das modificações contratuais do CCP [6]. Ver o que é um master service agreement.
• Service level agreement. Quase sempre um anexo de um contrato maior e não um instrumento autónomo. Ver o que é um SLA.
• Contrato de cedência de trabalhadores. Regula o pessoal de saúde cedido, com requisitos próprios de habilitação, inscrição na ordem, cobertura de responsabilidade e repartição de responsabilidades. Ver contratos com empresas de trabalho temporário na saúde.
• Contrato de arrendamento. O arrendamento de consultórios e o aluguer de equipamento seguem o regime comum, com uma camada adicional quando o senhorio também referencia doentes e a renda pode ser lida como contrapartida indireta. Ver o que é um contrato de arrendamento.
• Contratos com fornecedores em geral. A maior parte do volume contratual de uma unidade de saúde é compra corrente. Ver a gestão de contratos com fornecedores.

Lista de verificação para a gestão de contratos

Percorra esta lista com um contrato real, não em abstrato.

1. Identifique o instrumento. Registe de que tipo se trata na realidade e quem é juridicamente a contraparte, indicando quem definiu o clausulado e quem o pode alterar sem nova assinatura.
2. Reúna os documentos incorporados. Recolha clausulados tipo, tabelas de preços, circulares informativas e manuais de faturação para que o contrato remete e guarde-os com ele. Anote onde são publicadas as atualizações e verifique essa fonte segundo um calendário fixo.
3. Extraia oito campos para um registo único. Data de eficácia, fim do prazo inicial, tipo de renovação, prazo de denúncia, causas de cessação, base de preços, prazo de conservação e responsável interno identificado pelo nome. Faça-o para todos os contratos, não apenas para os maiores.
4. Agende o prazo de denúncia, não a data de renovação. Coloque o alerta no prazo de denúncia e um segundo trinta dias antes, dirigido a uma pessoa identificada com poder para agir.
5. Cruze as valências contratadas com o licenciamento. Confirme, linha a linha, que a atividade está coberta pela licença e pelo registo na ERS, e registe a data das alterações comunicadas junto da data do contrato [2].
6. Reconfirme as incompatibilidades a cada alteração societária. Verifique titularidade de capital, funções de gerência e vínculos ao SNS sempre que muda a estrutura da entidade, e guarde a declaração atualizada com o contrato [1].
7. Parta da lista de fornecedores, não da lista de contratos. Comece pelos fornecedores que acedem a dados de saúde e confirme para cada um um contrato atualizado ao abrigo do artigo 28.º do RGPD, com transmissão das obrigações aos subcontratantes seguintes e suporte ao registo de acessos [3].
8. Fixe o relógio da conservação como data. Registe o fim do prazo de conservação como data concreta por tipo de documento, para que sobreviva às mudanças de equipa [7].
9. Reveja a carteira com uma cadência fixa. Trimestral para convenções, acordos e contratos com profissionais, anual para o resto. Confirme que apólices, inscrições, licenças e certificações em processo estão atualizadas.

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Fontes

Todas as fontes são legislação portuguesa ou publicações de instituições portuguesas.

[1] Decreto-Lei n.º 139/2013, de 9 de outubro, regime jurídico das convenções com o SNS: contratação nacional pela ACSS com vinculação de todas as administrações regionais, modalidades de procedimento específico e de adesão a clausulado tipo, e incompatibilidades dos profissionais vinculados ao SNS quanto à celebração de convenções, funções de gerência e titularidade de mais de 10% do capital. acss.min-saude.pt/2019/09/16/perguntas-frequentes-setor-convencionado

[2] Portal do licenciamento, Entidade Reguladora da Saúde: regime de licenciamento e registo obrigatório dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e tipologias regulamentadas. ers.pt/pt/prestadores/portal-do-licenciamento/tipologias-ja-regulamentadas

[3] Lei n.º 58/2019, de 8 de agosto, artigo 29.º: tratamento de dados de saúde segundo o princípio da necessidade de conhecer, sigilo profissional, acesso por meios eletrónicos com registo e notificação do titular dos acessos à sua informação de saúde. diariodarepublica.pt/dr/detalhe/lei/58-2019-123815982

[4] Decreto-Lei n.º 52/2022, de 4 de agosto, que aprova o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, incluindo a consolidação do Registo de Saúde Eletrónico. diariodarepublica.pt/dr/detalhe/decreto-lei/52-2022-187049881

[5] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, Estatuto do Medicamento, artigo 158.º: proibição de conceder, oferecer ou prometer a profissionais de saúde bens ou direitos avaliáveis em dinheiro no âmbito da promoção de medicamentos, com exceções estritas. diariodarepublica.pt/dr/detalhe/decreto-lei/176-2006-540387

[6] Código dos Contratos Públicos, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 18/2008, de 29 de janeiro: regime dos procedimentos de aquisição, dos acordos-quadro, da duração e das modificações contratuais. diariodarepublica.pt

[7] Nota informativa sobre prazos de conservação, Entidade Reguladora da Saúde: perguntas frequentes e tabelas dos prazos aplicáveis à documentação clínica e de saúde. ers.pt/pt/prestadores/alertas-de-supervisao-comunicados-e-informacoes/selecionar/informacoes/informacoes/nota-informativa-sobre-prazos-de-conservacao

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